Kūdikiai ir motinos mirė po nesėkmių “toksiškoje” ligoninėje
Daugiau nei 500 motinų ir kūdikių patyrė išvengiamą žalą arba mirė dėl “toksiško” ligoninės tresto nesėkmių, nustatė svarbi motinystės apžvalga.
Vyresniosios akušerės Donnos Ockenden vadovaujamas tyrimas – didžiausias tokio pobūdžio NHS istorijoje – nustatė, kad Notingemo universiteto ligoninių (NUH) NHS Trust vadovai žinojo, kad gimdymo skyriuje yra rimtų problemų jau daugelį metų, tačiau nesiėmė veiksmų.
Kai jos apžvalga buvo paskelbta trečiadienį, ji taip pat atskleidė, kad skirtinga priežiūra galėjo pakeisti 260 mirusių ar sužalotų kūdikių rezultatus.
Ockenden sakė: “Tai ataskaita apie tai, kaip sistema sugedo, ir kiek ji kainuoja, kai ji sugenda. Tai kainuoja gyvybes, ateitį ir šeimas, viską.”
Prie peržiūros, kuri prasidėjo 2022 m., prisidėjo apie 2 500 šeimų ir daugiau nei 800 darbuotojų.
Tačiau Ockenden sakė, kad yra “spragų” žinių, nes kai kurie vyresnieji vadovai atsisakė įsitraukti į jos peržiūrą.
Ataskaitoje teigiama, kad tresto vadovas kreipėsi į 66 buvusius ir esamus vyresniuosius kolegas, iš kurių 37 pranešė ir 35 buvo apklausti.
Tačiau peržiūros ekspertai padarė išvadą, kad iki 2025 m. gegužės buvo “potencialiai išvengiami” rezultatai, susiję su 444 motinystės atvejais, išnagrinėtais iki 2025 m. gegužės, kartu su 76 naujagimių atvejais.
Visi šie 520 atvejų buvo įvertinti kaip du ar trys dėl žalos, o trečias laipsnis reiškia “reikšmingą susirūpinimą”, o trečias – “pagrindinį susirūpinimą” dėl priežiūros.
Antrasis laipsnis reiškia neoptimalią priežiūrą, kai skirtingas valdymas galėjo turėti įtakos rezultatui, trečias laipsnis yra tada, kai galima pagrįstai tikėtis, kad skirtingas valdymas padarė skirtumą.
Kai kurių vadovų atsisakymas dalyvauti peržiūroje paskatino vyriausybę paskelbti, kad Martos taisyklės taikymo sritis bus išplėsta, siekiant padidinti motinų ir kūdikių atskaitomybę ir saugumą.
Kitos priemonės apima užtikrinimą, kad NHS darbuotojai – buvę ir esami – kurie atsisako dalyvauti būsimose motinystės peržiūrose, būtų priversti duoti parodymus arba gresia iki dvejų metų kalėjimo, nors dar neaišku, kaip tai bus vykdoma.
Daugiau nei 500 motinų ir kūdikių patyrė išvengiamą žalą arba mirė dėl “toksiško” ligoninės tresto nesėkmių, nustatė svarbi motinystės apžvalga.
Vyresniosios akušerės Donnos Ockenden vadovaujamas tyrimas – didžiausias tokio pobūdžio NHS istorijoje – nustatė, kad Notingemo universiteto ligoninių (NUH) NHS Trust vadovai žinojo, kad gimdymo skyriuje yra rimtų problemų jau daugelį metų, tačiau nesiėmė veiksmų.
Kai jos apžvalga buvo paskelbta trečiadienį, ji taip pat atskleidė, kad skirtinga priežiūra galėjo pakeisti 260 mirusių ar sužalotų kūdikių rezultatus.
Ockenden sakė: “Tai ataskaita apie tai, kaip sistema sugedo, ir kiek ji kainuoja, kai ji sugenda. Tai kainuoja gyvybes, ateitį ir šeimas, viską.”
Prie peržiūros, kuri prasidėjo 2022 m., prisidėjo apie 2 500 šeimų ir daugiau nei 800 darbuotojų.
Tačiau Ockenden sakė, kad yra “spragų” žinių, nes kai kurie vyresnieji vadovai atsisakė įsitraukti į jos peržiūrą.
Ataskaitoje teigiama, kad tresto vadovas kreipėsi į 66 buvusius ir esamus vyresniuosius kolegas, iš kurių 37 pranešė ir 35 buvo apklausti.
Tačiau peržiūros ekspertai padarė išvadą, kad iki 2025 m. gegužės buvo “potencialiai išvengiami” rezultatai, susiję su 444 motinystės atvejais, išnagrinėtais iki 2025 m. gegužės, kartu su 76 naujagimių atvejais.
Visi šie 520 atvejų buvo įvertinti kaip du ar trys dėl žalos, o trečias laipsnis reiškia “reikšmingą susirūpinimą”, o trečias – “pagrindinį susirūpinimą” dėl priežiūros.
Antrasis laipsnis reiškia neoptimalią priežiūrą, kai skirtingas valdymas galėjo turėti įtakos rezultatui, trečias laipsnis yra tada, kai galima pagrįstai tikėtis, kad skirtingas valdymas padarė skirtumą.
Kai kurių vadovų atsisakymas dalyvauti peržiūroje paskatino vyriausybę paskelbti, kad Martos taisyklės taikymo sritis bus išplėsta, siekiant padidinti motinų ir kūdikių atskaitomybę ir saugumą.
Kitos priemonės apima užtikrinimą, kad NHS darbuotojai – buvę ir esami – kurie atsisako dalyvauti būsimose motinystės peržiūrose, būtų priversti duoti parodymus arba gresia iki dvejų metų kalėjimo, nors dar neaišku, kaip tai bus vykdoma.
Kalbėdamas spaudos konferencijoje po Ockendeno pristatymo, daktaras Jackas Hawkinsas, kurio dukra Harriet gimė negyva Notingamo miesto ligoninėje 2016 metais, sakė, kad apžvalgoje nurodyti mokymosi veiksmai “turi būti vertinami labai rimtai”.
Jis sakė: “Kai kurios nustatytos temos yra tos, kurias mes turėjome tiesioginės ir asmeninės patirties – mūsų Susirūpinimas buvo atmestas ir nesiimta veiksmų – mums nebuvo pasakyta tiesa, net ir po mirties.
“Ligoninė dažnai nesugebėjo apsaugoti mūsų artimųjų.”
Sarah Hawkins – Harriet motina ir motinystės skandalo pranešėja – sakė, kad jautėsi nusivylusi tų, kurie ja rūpinosi.
Sarah buvo vyresnioji kineziterapeutė, o Džekas buvo gydytojas konsultantas.
Ji sakė: “Mes paskyrėme savo karjerą NHS – maniau, kad pasitikėsiu savo kolegomis – aš buvau mažos rizikos. Tada, kai mane gydė per šešias dienas trukusį gimdymą, negalėjau to apskaičiuoti.
“Po Harriet mirties – dangstymas buvo siaubingas, mes tai žinojome, nes žinojome sistemą.”
